台灣輸血史上的悲劇

2023-09-30

記者田德財/報導

 

花蓮市民代表林進來,一九八一年,因罹患胃潰瘍到花蓮國軍八○五醫院求治,不料醫院在開刀前,竟錯輸了不同血型,約七百五十西西的鮮血,林進來生命垂危,緊急轉往台北的大醫院急救,但仍不治, 創下,輸血史上第 一遭輸錯血紀錄。

圖:林進來被輸錯血不幸死亡後, 大體運回花蓮時關切的民眾聚集。(本報資料照片/記者田德財攝)

林進來當年卅四歲,以胃潰瘍,到花蓮國軍八○五醫院求治,經過會診,醫師認為病況嚴重,決定為他動手術切除患部,開刀前並由該院檢驗單位抽血檢驗血型,斷定為A型,輸了三瓶共七百五十西西鮮血。

 

林進來在輸第三瓶鮮血時,血瓶上寫著是A型,被他的家人發現,頗感詫異,因為林進來的血型是O型,怎麼可以輸不同型的血液?立即向醫院提出抗議;想不到醫護人員在錯誤中仍保持相當程度的「鎮靜」,佯稱是血瓶上的血型填錯了,並當場更改過來,而沒有作緊急處理。

 

更怪的是林進來輸了不同的血型後,沒有立即出現發冷、發熱、發抖、紅疹等排斥反應,等完成手術後第二天才有這個現象。

 

第三天,林進來的身體出現黃疸及閉尿等危急情況,最初醫護人員還誤為在手術時動了肝臟,或賣血的人有肝病,但主持手術的醫師否認,並立即檢查才知道是輸錯了血,檢驗單位也坦承過錯。

 

由於林進來情況危急,轉送到台北的三軍總醫院急救,但十多天後發生了敗血病、尿毒、高燒不退等併發症狀最後不幸死亡。

 

八○五醫院當時指出,血溫低,驗血時凝同反應較慢;其次是血液的「效價」低,在交叉試驗時,一時檢驗不出;第三是林進來的血液可能含有RH血型因子。

 

這家醫院表示,通常一般人輸了不同的血型的血液,不到五十西西就會發生排斥作用;而林進來卻能連輸七百五十西西,事隔一天才產生排斥是少有的現象。

 

林進來因輸錯血於一九八一年一月二十不幸死亡後,震驚國內外醫療界,經時任縣議員楊清風及花蓮市民代表主席蔡邦雄出面幹旋,雙方會商五、六次後,達成協議。輸錯血的醫院賠償死者家屬一百廿七萬元,至於輸錯血的醫官也被追究過失致死責任。

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