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2019年02月18日

保溫箱沒電害嬰燙傷 揪系統錯比苛責重要

(中央社記者陳偉婷台北18日電)一名早產兒呼吸窘迫,轉院又遇保溫箱沒電,改用暖暖包保溫,致全身多處燙傷,最後死亡。
這是生產事故救濟申請案,讀來警示,但提供醫院借鏡,揪出系統錯誤比苛責醫護更重要。
衛生福利部從民國101年開始試辦生育事故救濟,給予遇到不幸生產重大傷亡的案家最高新台幣200萬元的補償。
多年試辦後發現成效不錯,在104年12月三讀通過生產事故救濟條例,並在105年6月30日正式上路。
衛生福利部日前公布首份生產事故救濟報告,分析救濟申請案,也蒐集許多寶貴個案,詳述案發經過及應檢討改善的地方。
這也是生產事故救濟條例的重要精神,不只是提供家屬協助,還要找出系統性錯誤,避免下次憾事發生。
在案例檢討中,有早產兒轉送醫院卻遇到保溫箱沒電無法正常保溫,只好改用暖暖包,經過幾小時的運送,嬰兒全身多處二度燙傷,生命徵象非常不穩定,經過積極急救,最後因併發症死亡。
另一個案例是病人從加護病房要轉出一般病房,運送過程中病人自訴不舒服,發現是氧氣耗盡。
但剛好在電梯,無法即時取得新的氧氣鋼瓶,路程又發生錯誤,延誤到達目的地,導致病人送達病房時心跳已停止。
這些警示案例讓人驚心,但台灣婦產科醫學會秘書長黃閔照受訪時表示,有些案例的發生是長期系統性錯誤的累積。
如早產兒轉送保溫箱沒電的個案,發生地是在離島,當地醫院10年來都沒用過新生兒保溫箱,當地的孕婦也多會在台灣本島生產,沒想到就遇上一個早產兒,根本沒想到保溫箱會沒電。
黃閔照說,提出這些警示案件就是希望給其他醫療院所借鏡,要定期檢查相關醫療維生設備。
或有些案例是明知有高風險妊娠卻在診所生產,診所急救設備、轉送量能可能較為不足結果釀成憾事。
診所應充實緊急事故照護量能,且盡量將高風險病人轉送醫院。
有些事故救濟案是胎死腹中,黃閔照表示,胎死腹中常是不明原因,但過去曾發現某醫療院所在短時間內數個胎死腹中個案,主管機關依法查察後發現,多數個案仍找不到確切死因,但醫療院所病歷登載不夠詳細,如產檢資料、孕婦身體狀況或有沒有抽菸,也要求醫療院所應改進。
衛福部醫事司長石崇良表示,生產事故救濟不單是對生產婦女有保障,讓醫師願意對案家關懷、說明,減少醫療糾紛,另一個重大意義是從每一個重大傷亡個案揪出系統性錯誤,給其他醫療院所參考、學習,透過不苛責的病安文化,讓系統更安全。
石崇良說,生產事故救濟推動後,除成功讓產科醫師人力回流,也實質提升醫病關係。
借鏡此成功經驗,衛福部積極推動醫療事故預防及爭議處理法立法,建立全面性醫療事故的處理機制,以溝通取代訴訟解決爭議。
此案已列為優先法案,期待此會期可順利通過。
(編輯:張雅淨)1080218